Die American Urological Association (AUA) berief das Best Practice Policy Panel für asymptomatische mikroskopische Hämaturie ein, um politische Aussagen und Empfehlungen für die Bewertung der asymptomatischen Mikrohämaturie bei Erwachsenen zu formulieren. Die empfohlene Definition von mikroskopischer Hämaturie ist drei oder mehr rote Blutkörperchen pro hochleistungsmikroskopischem Feld im Harnsediment von zwei von drei richtig gesammelten Urinanalyseproben., Diese Definition erklärt einen gewissen Grad an Hämaturie bei normalen Patienten sowie die intermittierende Natur der Hämaturie bei Patienten mit urologischen Malignomen. Asymptomatische mikroskopische Hämaturie hat Ursachen, die von geringfügigen Befunden reichen, die keine Behandlung erfordern, bis hin zu hoch signifikanten, lebensbedrohlichen Läsionen. Daher empfiehlt die AUA, bei allen Patienten mit asymptomatischer mikroskopischer Hämaturie, bei denen ein Risiko für urologische Erkrankungen oder primäre Nierenerkrankungen besteht, eine geeignete nieren-oder urologische Beurteilung durchzuführen., Zu diesem Zeitpunkt besteht kein Konsens darüber, wann in der Grundversorgung auf mikroskopische Hämaturie getestet werden soll, und das Screening wird in diesem Bericht nicht behandelt. Der AUA-Bericht legt jedoch nahe, dass die Anamnese und die körperliche Untersuchung des Patienten dem Arzt helfen sollten, zu entscheiden, ob Tests angemessen sind.
Blut im Urin (Hämaturie) kann von jeder Stelle entlang der Harnwege stammen und kann, ob grob oder mikroskopisch, ein Zeichen für eine schwere Grunderkrankung sein, einschließlich Malignität. Die Literatur stimmt zu, dass grobe Hämaturie eine gründliche diagnostische Bewertung erfordert.,1 Im Gegensatz dazu ist mikroskopische Hämaturie ein zufälliger Befund, und ob Ärzte bei asymptomatischen Patienten auf Hämaturie testen sollten, bleibt fraglich. Keine große Organisation empfiehlt derzeit ein Screening auf mikroskopische Hämaturie bei asymptomatischen Erwachsenen, obwohl Blasenkrebs bei solchen Patienten die am häufigsten nachgewiesene Malignität ist.2
Die American Urological Association (AUA) hat ein Best Practice Policy Panel einberufen, um Empfehlungen für die Bewertung von Patienten mit asymptomatischer Mikrohämaturie zu formulieren., Das Panel bietet keine Empfehlungen zum routinemäßigen Screening auf mikroskopische Hämaturie. Die Empfehlungen basieren auf einer umfassenden Überprüfung der Literatur und der Expertenmeinungen der Panelmitglieder. Neben Urologen umfasste das Multispezialitätspanel einen Hausarzt, einen Nephrologen und einen Radiologen. Die Finanzierung der Panelaktivitäten wurde von der AUA übernommen. Eine Zusammenfassung der Empfehlungen wird in diesem Artikel vorgestellt; Der vollständige Text wird in der Urologie veröffentlicht.,3,4
Die anfängliche Bestimmung der mikroskopischen Hämaturie sollte auf der mikroskopischen Untersuchung des Harnsediments aus einer frisch entleerten, sauberen, mittleren Urinprobe beruhen.
Die Hämaturie kann quantitativ durch eine der folgenden Methoden gemessen werden: (1) Bestimmung der Anzahl der roten Blutkörperchen pro ausgeschiedenem Milliliter Urin (Kammerzahl), (2) direkte Untersuchung des zentrifugierten Harnsediments (Sedimentzahl) oder (3) indirekte Untersuchung des Urins mit einem Messstab (der einfachste Weg zum Nachweis mikroskopischer Hämaturie)., Angesichts der begrenzten Spezifität der Messstabmethode (65 Prozent bis 99 Prozent für zwei bis fünf rote Blutkörperchen pro hochleistungsmikroskopisches Feld) sollte der anfängliche Befund einer mikroskopischen Hämaturie durch die Messstabmethode jedoch durch mikroskopische Bewertung des Harnsediments bestätigt werden.5-8
Die empfohlene Definition von mikroskopischer Hämaturie sind drei oder mehr rote Blutkörperchen pro Hochleistungsfeld bei mikroskopischer Auswertung von Harnsedimenten aus zwei von drei ordnungsgemäß gesammelten Urinanalyseproben., Um intermittierende positive Tests auf Hämaturie bei Patienten mit urologischen Malignitäten zu berücksichtigen, 6, 9 Eine Gruppe von Untersuchern10 schlug vor, dass Patienten mit mehr als drei roten Blutkörperchen pro Hochleistungsfeld von zwei von drei ordnungsgemäß gesammelten Urinproben als Mikrohämaturie angesehen und daher angemessen bewertet werden sollten. Bevor jedoch entschieden wird, die Bewertung bei Patienten mit ein oder zwei roten Blutkörperchen pro Hochleistungsfeld zu verschieben, sollten Risikofaktoren für signifikante Erkrankungen berücksichtigt werden (Tabelle 1).,4 Hochrisikopatienten sollten nach einer ordnungsgemäß durchgeführten Urinanalyse, die das Vorhandensein von mindestens drei roten Blutkörperchen pro Hochleistungsfeld dokumentiert, zur vollständigen urologischen Untersuchung in Betracht gezogen werden.,ors für signifikante Erkrankung bei Patienten mit mikroskopischer Hämaturie
Rauchen Geschichte
Berufliche Exposition gegenüber Chemikalien oder Farbstoffe (Benzole oder aromatische Amine)
Geschichte der groben Hämaturie
Alter >40 Jahre
Geschichte der urologischen Störung oder Krankheit
Anamnese irritativer Nichtigkeitssymptome
Anamnese einer Harnwegsinfektion
Analgetischer Missbrauch
Anamnese der Beckenbestrahlung
Angepasst mit Genehmigung von Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie bei Erwachsenen: Empfehlungen der American Urological Association zur Best Practice-Politik. Teil II: Patientenbewertung, Zytologie, Leermarker, Bildgebung, Zystoskopie, Nephrologie und Nachsorge. Urology 2001;57(4) (In press).,ors für signifikante Erkrankung bei Patienten mit mikroskopischer Hämaturie
Rauchen Geschichte
Berufliche Exposition gegenüber Chemikalien oder Farbstoffe (Benzole oder aromatische Amine)
Geschichte der groben Hämaturie
Alter >40 Jahre
Geschichte der urologischen Störung oder Krankheit
Anamnese irritativer Nichtigkeitssymptome
Anamnese einer Harnwegsinfektion
Analgetischer Missbrauch
Anamnese der Beckenbestrahlung
Angepasst mit Genehmigung von Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie bei Erwachsenen: Empfehlungen der American Urological Association zur Best Practice-Politik. Teil II: Patientenbewertung, Zytologie, Leermarker, Bildgebung, Zystoskopie, Nephrologie und Nachsorge. Urology 2001;57(4) (In press).
Die Prävalenz asymptomatischer mikroskopischer Hämaturie variiert von 0,19 Prozent bis zu 21 Prozent.
In fünf populationsbasierten Studien variierte die Prävalenz asymptomatischer mikroskopischer Hämaturie von 0,19 Prozent auf 16,1 Prozent.,7 Unterschiede im Alter und Geschlecht der untersuchten Populationen, die Menge der Nachbeobachtung und die Anzahl der Screening-Studien pro Patient machen diesen Bereich aus. Bei älteren Männern, bei denen ein höheres Risiko für eine signifikante urologische Erkrankung besteht, betrug die Prävalenz asymptomatischer mikroskopischer Hämaturie bis zu 21 Prozent.6,9,11-13
Patienten mit asymptomatischer mikroskopischer Hämaturie, bei denen ein Risiko für urologische Erkrankungen oder primäre Nierenerkrankungen besteht, sollten sich einer geeigneten Bewertung unterziehen. Bei Patienten mit geringem Krankheitsrisiko können einige Komponenten der Bewertung verschoben werden.,
Asymptomatische mikroskopische Hämaturie hat viele Ursachen, die von geringfügigen zufälligen Befunden, die keine Behandlung erfordern, bis zu hochgradig signifikanten Läsionen reichen, die sofort lebensbedrohlich sind. Daher wurde die Hämaturie in vier Kategorien eingeteilt: lebensbedrohlich; signifikant, behandlungsbedürftig; signifikant, beobachtungsbedürftig; und unbedeutend1,10 (Tabelle 2).1
Berichtete Ursachen für asymptomatische mikroskopische Hämaturie
Der Rechteinhaber gewährte keine Rechte zur Vervielfältigung dieses Artikels in elektronischen Medien., Den fehlenden Artikel finden Sie in der Original-Druckversion dieser Publikation.
Die meisten Studien, in denen Patienten mit asymptomatischer mikroskopischer Hämaturie einer vollständigen urologischen Untersuchung unterzogen wurden (häufig einschließlich wiederholter Urinanalyse, Urinkultur, Bildgebung der oberen Harnwege, Zystoskopie und Harnzytologie), umfassten überweisungsbasierte Populationen. Eine Ursache für asymptomatische mikroskopische Hämaturie wurde bei 32 Prozent bis 100 Prozent dieser Patienten festgestellt.6,9-23
Ein Algorithmus zur Erstbewertung einer neu diagnostizierten asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie ist in Abbildung 1 dargestellt.,4 Ein Ansatz zur urologischen Beurteilung von Patienten ohne Bedingungen, die auf eine primäre Nierenerkrankung hindeuten, ist in Abbildung 2.4
View/Print Figure
Erste Bewertung der neu diagnostizierten asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie.
ABBILDUNG 1.
Erste Bewertung Asymptomatisch Mikroskopische Hämaturie*
mit freundlicher Genehmigung übernommen aus Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie bei Erwachsenen: Empfehlungen der American Urological Association zur Best Practice-Politik. Teil II: Patientenbewertung, Zytologie, Leermarker, Bildgebung, Zystoskopie, Nephrologie und Nachsorge. Urology 2001;57(4) (In press).
Erste Auswertung der neu diagnostizierten asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie.
ABBILDUNG 1.,
Erste Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie*
Angepasst mit Genehmigung von Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie bei Erwachsenen: Empfehlungen der American Urological Association Best Practice Policy. Teil II: Patientenbewertung, Zytologie, Leermarker, Bildgebung, Zystoskopie, Nephrologie und Nachsorge. Urology 2001;57(4) (In press).,
View/Print Figure
Urologische Auswertung asymptomatischer mikroskopischer Hämaturie.
ABBILDUNG 2.
Urologische Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie
Angepasst mit Genehmigung von Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie bei Erwachsenen: Empfehlungen der American Urological Association Best Practice Policy., Teil II: Patientenbewertung, Zytologie, Leermarker, Bildgebung, Zystoskopie, Nephrologie und Nachsorge. Urology 2001;57(4) (In press).
Urologische Beurteilung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie.
ABBILDUNG 2.
Urologische Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie
Angepasst mit Genehmigung von Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie bei Erwachsenen: Empfehlungen der American Urological Association Best Practice Policy., Teil II: Patientenbewertung, Zytologie, Leermarker, Bildgebung, Zystoskopie, Nephrologie und Nachsorge. Urology 2001;57(4) (In press).
Das Vorhandensein von signifikanter Proteinurie, roten Blutkörperchen oder Niereninsuffizienz oder ein Vorherrschen von dysmorphen roten Blutkörperchen im Urin sollte eine Bewertung für Nierenparenchymerkrankungen oder Überweisung an einen Nephrologen veranlassen.
Signifikante Proteinurie ist definiert als eine Gesamtproteinausscheidung von mehr als 1.000 mg pro 24 Stunden (1 g pro Tag) oder mehr als 500 mg pro 24 Stunden (0.,5 g pro Tag), wenn die Proteinausscheidung anhält oder zunimmt oder wenn andere Faktoren auf eine Nierenparenchymerkrankung hindeuten. In Ermangelung massiver Blutungen wäre eine Gesamtproteinausscheidung von mehr als 1.000 mg pro 24 Stunden unwahrscheinlich und sollte eine gründliche Bewertung oder nephrologische Überweisung24 veranlassen (Abbildung 2).4
Abgüsse von roten Blutkörperchen sind praktisch pathognomonisch für glomeruläre Blutungen. Leider sind sie ein relativ unempfindlicher Marker. Daher ist es sinnvoll, den Charakter der roten Blutkörperchen zu untersuchen.,25 Dysmorphe rote Blutkörperchen im Urin zeigen Variationen in Größe und Form und haben normalerweise einen unregelmäßigen oder verzerrten Umriss. Solche roten Blutkörperchen sind im Allgemeinen glomerulären Ursprungs. Im Gegensatz dazu sind normale donutförmige rote Blutkörperchen im Allgemeinen auf Blutungen der unteren Harnwege zurückzuführen. Die genaue Bestimmung der Morphologie der roten Blutkörperchen kann eine umgekehrte Phasenkontrastmikroskopie erfordern.
Der Prozentsatz der dysmorphen roten Blutkörperchen, der zur Klassifizierung der Hämaturie als glomerulären Ursprungs erforderlich ist, wurde nicht ausreichend definiert., Im Allgemeinen sind glomeruläre Blutungen mit mehr als 80 Prozent dysmorphen roten Blutkörperchen verbunden, und Blutungen im unteren Harntrakt sind mit mehr als 80 Prozent normalen roten Blutkörperchen verbunden.25,26 Prozent, die zwischen diesen Bereichen fallen, sind unbestimmt und könnten Blutungen aus beiden Quellen darstellen.
Die erste Bewertung des Harnsediments identifiziert im Allgemeinen Patienten mit parenchymaler Nierenerkrankung (Abbildung 1).,4 Glomeruläre Erkrankungen sind in diesem Umfeld am wahrscheinlichsten und können mit einer Vielzahl von systemischen Erkrankungen in Verbindung gebracht werden, einschließlich Lupus erythematodes, Vaskulitis, Malignität und Infektionen wie Hepatitis und Endokarditis. Zu den in der Niere lokalisierten glomerulären Erkrankungen gehören membranoproliferative Glomerulonephritis, IgA-Nephropathie und crescentische Glomerulonephritis. Darüber hinaus können interstitielle Nierenerkrankungen wie arzneimittelinduzierte interstitielle Erkrankungen oder analgetische Nephropathie mit Hämaturie assoziiert sein. Wenn systemische Ursachen nicht identifiziert werden, wird normalerweise eine Nierenbiopsie empfohlen.,
Patienten mit mikroskopischer Hämaturie, einer negativen urologischen Erstuntersuchung und ohne Anzeichen von glomerulären Blutungen gelten als isolierte Hämaturie. Obwohl viele dieser Patienten strukturelle glomeruläre Anomalien aufweisen können, scheinen sie ein geringes Risiko für eine fortschreitende Nierenerkrankung zu haben. Daher wurde die Rolle der Nierenbiopsie in dieser Einstellung nicht definiert. Da die Nachbeobachtungsdaten jedoch begrenzt sind, sollten diese Patienten auf die Entwicklung von Bluthochdruck, Niereninsuffizienz oder Proteinurie untersucht werden.,
Bei Patienten ohne Risikofaktoren für primäre Nierenerkrankungen sollte eine vollständige urologische Untersuchung durchgeführt werden.
Die vollständige urologische Beurteilung der mikroskopischen Hämaturie umfasst eine Anamnese und körperliche Untersuchung, Laboranalyse und radiologische Bildgebung der oberen Harnwege, gefolgt von einer zystoskopischen Untersuchung der Harnblase (Abbildung 2).4 In einigen Fällen kann auch eine zytologische Auswertung von exfolierten Zellen in der entleerten Urinprobe durchgeführt werden., Wenn eine sorgfältige Anamnese auf eine mögliche „gutartige“ Ursache für mikroskopische Hämaturie hindeutet (Abbildung 1),4 sollte der Patient 48 Stunden nach Beendigung der Aktivität (d. H. Menstruation, kräftiges Training, sexuelle Aktivität oder Trauma) einer wiederholten Urinanalyse unterzogen werden.27 Es ist keine zusätzliche Bewertung gerechtfertigt, wenn sich die Hämaturie aufgelöst hat. Patienten mit persistierender Hämaturie müssen bewertet werden.
Bei Frauen sollten Harnröhren-und Vaginaluntersuchungen durchgeführt werden, um lokale Ursachen für mikroskopische Hämaturie auszuschließen. Eine katheterisierte Harnprobe ist angezeigt, wenn eine Reinfangprobe nicht zuverlässig erhalten werden kann (i.,e., wegen vaginaler Kontamination oder Fettleibigkeit). Bei unbeschnittenen Männern sollte die Vorhaut zurückgezogen werden, um die Eichel möglichst freizulegen. Wenn eine Phimose vorliegt, kann eine katheterisierte Harnprobe erforderlich sein.
Die Laboranalyse beginnt mit einer umfassenden Untersuchung des Urins und des Harnsediments. Die Anzahl der roten Blutkörperchen pro Hochleistungsfeld sollte bestimmt werden. Darüber hinaus sollte das Vorhandensein von dysmorphen roten Blutkörperchen oder roten Blutkörperchen festgestellt werden., Der Urin sollte auch auf das Vorhandensein und den Grad der Proteinurie und auf Anzeichen einer Harnwegsinfektion getestet werden. Patienten mit Harnwegsinfektionen sollten angemessen behandelt werden, und die Urinanalyse sollte sechs Wochen nach der Behandlung wiederholt werden.27 Wenn sich die Hämaturie mit der Behandlung auflöst, ist keine zusätzliche Bewertung erforderlich. Serumkreatinin sollte gemessen werden. Die verbleibende Laboruntersuchung sollte sich an spezifischen Befunden der Anamnese, körperlichen Untersuchung und Urinanalyse orientieren.,
Urothelkrebs, das Ziel einer zytologischen Untersuchung, sind die am häufigsten nachgewiesenen Malignitäten bei Patienten mit mikroskopischer Hämaturie.
Bei allen Patienten mit Risikofaktoren für ein Übergangszellkarzinom wird eine Zytologie der entleerten Harnwege empfohlen (Tabelle 1).4 Dieser Test kann eine nützliche Ergänzung zur zystoskopischen Beurteilung der Blase sein, insbesondere bei der Bestimmung von Karzinomen in situ. Bei Patienten mit asymptomatischer mikroskopischer Hämaturie, die keine Risikofaktoren für ein Übergangszellkarzinom aufweisen, kann eine Harnzytologie oder Zystoskopie angewendet werden., Wenn die Zytologie ausgewählt und bösartige oder atypische/verdächtige Zellen identifiziert werden, ist eine Zystoskopie erforderlich, da das Vorhandensein von Hämaturie ein signifikanter Risikofaktor für Malignität bei solchen Patienten ist.
Mehrere kürzlich identifizierte leere Harnmarker wurden auf die Früherkennung von Blasenkrebs untersucht.1 Zu diesem Zeitpunkt liegen nicht genügend Daten vor, um ihre routinemäßige Anwendung bei der Beurteilung von Patienten mit mikroskopischer Hämaturie zu empfehlen. Weitere Studien sind gerechtfertigt, um die Rolle dieser Marker bei der diagnostischen Bewertung solcher Patienten zu bestimmen.,
Intravenöse Urographie, Sonographie und Computertomographie werden zur Beurteilung der Harnwege bei Patienten mit mikroskopischer Hämaturie verwendet. Aufgrund fehlender Wirkungsdaten können keine evidenzbasierten Bildgebungsrichtlinien formuliert werden.
Bei Patienten mit mikroskopischer Hämaturie kann die Bildgebung zum Nachweis von Nierenzellkarzinomen, Übergangszellkarzinomen im Beckensystem oder Ureter, Urolithiasis und Niereninfektionen eingesetzt werden. Tabelle 34 hebt die Bildgebungsmodalitäten hervor, die zur Beurteilung der Harnwege verwendet werden.,28-31 Die intravenöse Urographie (IVU) war traditionell die Methode der Wahl für die Bildgebung der Harnwege, und viele halten sie immer noch für die beste Erststudie zur Beurteilung der Mikrohämaturie. IVU selbst hat jedoch eine begrenzte Empfindlichkeit beim Nachweis kleiner Nierenmassen. Wenn eine Masse durch IVU nachgewiesen wird, ist eine weitere Läsionscharakterisierung durch Ultrasonographie, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich, da IVU keine festen von zystischen Massen unterscheiden kann.,s vergleichbar mit der Magnetresonanztomographie, jedoch breiter verfügbar und kostengünstiger
Beste Modalität zur Beurteilung von Harnsteinen, Nieren-und Perirenalinfektionen und damit verbundenen Komplikationen
Empfindlichkeit von 94% bis 98% zum Nachweis von Nierensteinen, verglichen mit 52% bis 59% für intravenöse urographie und 19% für Ultraschall
Angepasst mit Genehmigung von Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie bei Erwachsenen: Empfehlungen der American Urological Association zur Best Practice-Politik. Teil II: Patientenbewertung, Zytologie, Leermarker, Bildgebung, Zystoskopie, Nephrologie und Nachsorge. Urology 2001;57(4) (In press).,s vergleichbar mit der Magnetresonanztomographie, jedoch breiter verfügbar und kostengünstiger
Beste Modalität zur Beurteilung von Harnsteinen, Nieren-und Perirenalinfektionen und damit verbundenen Komplikationen
Empfindlichkeit von 94% bis 98% zum Nachweis von Nierensteinen, verglichen mit 52% bis 59% für intravenöse urographie und 19% für Ultraschall
Angepasst mit Genehmigung von Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Bewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie bei Erwachsenen: Empfehlungen der American Urological Association zur Best Practice-Politik. Teil II: Patientenbewertung, Zytologie, Leermarker, Bildgebung, Zystoskopie, Nephrologie und Nachsorge. Urology 2001;57(4) (In press).
CT ist die beste bildgebende Methode zur Beurteilung von Harnsteinen, Nieren-und Perirenalinfektionen und damit verbundenen Komplikationen. Für den Nachweis von Übergangszellkarzinomen in der Niere oder im Ureter ist die IVU der Sonographie überlegen., Die CT-Urographie mit abdominaler Kompression führt zu einer zuverlässigen Trübung des Sammelsystems, vergleichbar mit der mit IVU erhaltenen. Es wurden hohe Nachweisraten für Übergangszellkarzinome auf kontrastverstärkten CT-Bildern berichtet, aber die Studien bieten keine statistische Analyse.31,32 Es gibt derzeit keine Studien, in denen die Leistung verschiedener diagnostischer und bildgebender Modalitäten beim Nachweis von Übergangszellkarzinomen im oberen Harntrakt verglichen wird., Retrograde Pyelographie gilt als der beste bildgebende Ansatz für die Erkennung und Charakterisierung von Ureteranomalien, aber diese allgemeine Meinung basiert nicht auf Beweisen.
Es liegen keine Daten vor, die den Einfluss von IVU, Sonographie, CT oder MRT auf das Management von Patienten mit mikroskopischer Hämaturie belegen. Daher können keine evidenzbasierten Bildgebungsrichtlinien formuliert werden., Die IVU bleibt derzeit aus mehreren Gründen die erste Bewertung der Wahl für die Bildgebung der oberen Atemwege bei Patienten mit Mikrohämaturie: (1) Die Technologie ist standardisiert, (2) frühere Reihen zur Untersuchung von Patienten mit Mikrohämaturie basieren auf dieser Modalität, (3) Die Rate der verpassten Diagnosen ist niedrig, wenn auf die IVU geeignete Studien folgen, und (4) Die IVU in den meisten Zentren günstiger ist als die CT. Der Vorteil von CT gegenüber IVU besteht jedoch darin, dass CT die höchste Wirksamkeit für den Bereich möglicher zugrunde liegender Pathologien aufweist und die Dauer der diagnostischen Aufarbeitung verkürzt.,
Wenn CT als erste Studie des oberen Trakts ausgewählt wird, sollte das Bildgebungsprotokoll an die diagnostischen Ziele wie den Ausschluss von Urolithiasis und Nierenneoplasma angepasst werden. CT Urographie Spirale (helical) ist bevorzugt, wenn die Technologie verfügbar ist. Weder orales noch rektales Kontrastmittel ist erforderlich. Das CT-Protokoll sollte mit einem Nichtkontrast-Scan beginnen. Wenn dieser Scan bei einem Patienten mit einem geringen Risiko für eine zugrunde liegende Malignität eine Urolithiasis nachweist (Tabelle 1),ist 4 keine weitere Untersuchung erforderlich., Bei allen anderen Patienten, einschließlich derjenigen, bei denen kein Harnstein nachgewiesen wird, sollte intravenöses Kontrastmittel injiziert werden. CT Scout (Topogramm) oder Plain-Film Abdominal Radiographie (abhängig von der verfügbaren Ausrüstung) kann am Ende der CT–Untersuchung durchgeführt werden, um die Harnleiter und Blase in einer IVU-ähnlichen Weise zu beurteilen.
Eine zystoskopische Beurteilung der Blase (vollständige Visualisierung der Blasenschleimhaut, der Harnröhre und der Harnleiteröffnungen) ist erforderlich, um das Vorhandensein von Blasenkrebs auszuschließen.,
Die Zystoskopie als Bestandteil der ersten Bürobewertung der mikroskopischen Hämaturie wird bei allen erwachsenen Patienten über 40 Jahren und bei Patienten unter 40 Jahren mit Risikofaktoren für Blasenkrebs empfohlen. Dazu gehören Patienten, bei denen die Bildgebung des oberen Trakts eine potenziell gutartige Blutungsquelle aufdeckt. Die Zystoskopie scheint bei ausgewählten Patienten mit geringem Blasenkrebsrisiko, einschließlich Männern und Frauen unter 40 Jahren, ohne Risikofaktoren für diese Malignität, eine geringe Ausbeute zu haben.,10,14,20,21,33 Bei diesen Patienten kann die anfängliche Zystoskopie verschoben werden, aber die Harnzytologie sollte durchgeführt werden.
Die anfängliche diagnostische Zystoskopie kann unter örtlicher Betäubung mit einem starren oder flexiblen Zystoskop durchgeführt werden. Im Vergleich zur starren Zystoskopie verursacht die flexible Zystoskopie weniger Schmerzen und ist mit weniger Symptomen nach dem Eingriff verbunden.34-36 Zusätzlich werden die Positionierung und Vorbereitung des Patienten vereinfacht und die Verfahrenszeit verkürzt.Die flexible Zystoskopie scheint in ihrer diagnostischen Genauigkeit der starren Zystoskopie mindestens gleichwertig zu sein; für einige Läsionen (d. H.,, die am vorderen Blasenhals), kann es überlegen sein.34,37
Da einige Patienten mit einer negativen Erstbewertung für asymptomatische Mikrohämaturie schließlich eine signifikante urologische Erkrankung entwickeln, ist eine Form der Nachsorge indiziert.
Obwohl die meisten Patienten mit einer negativen Erstbewertung für asymptomatische Mikrohämaturie keine signifikante urologische Erkrankung entwickeln, tun dies einige Patienten. Folglich ist eine Form der Nachsorge angezeigt., Da das Auftreten von Hämaturie der Diagnose von Blasenkrebs um viele Jahre vorausgehen kann, scheint eine solche Nachsorge besonders in Risikogruppen wichtig zu sein, einschließlich Patienten, die älter als 40 Jahre sind und Tabak konsumieren oder deren berufliche Exposition sie gefährdet.15 Da das Risiko lebensbedrohlicher Läsionen bei Patienten mit einer negativen Ersteinschätzung gering ist und die Daten zur Nachsorge bei solchen Patienten spärlich sind, müssen die Empfehlungen zur angemessenen Nachsorge neben der Überprüfung der verfügbaren literaturbasierten Evidenz auf einer Konsensmeinung beruhen.,
Bei Patienten mit einer negativen Erstbewertung der asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie sollte eine wiederholte Urinanalyse, eine ungültige Urinzytologie und eine Blutdruckbestimmung nach sechs, 12, 24 und 36 Monaten in Betracht gezogen werden. Obwohl die Zytologie möglicherweise kein empfindlicher Marker für den Nachweis von niedriggradigen Übergangszellkarzinomen ist, erkennt sie die meisten hochgradigen Tumoren und Karzinome in situ, insbesondere wenn der Test wiederholt wird. Solche hochwertigen Läsionen profitieren am ehesten von der Früherkennung.,
Bei Patienten mit persistierender Hämaturie, bei denen ein hoher Verdachtsindex für eine signifikante Grunderkrankung vorliegt, kann eine zusätzliche Bewertung, einschließlich wiederholter Bildgebung und Zystoskopie, gerechtfertigt sein. In dieser Einstellung sollte das klinische Urteil des behandelnden Arztes die weitere Bewertung leiten. Eine sofortige urologische Neubewertung unter Berücksichtigung der Zystoskopie, Zytologie oder wiederholten Bildgebung sollte durchgeführt werden, wenn eine der folgenden Ursachen auftritt: (1) grobe Hämaturie, (2) abnormale Harnzytologie oder (3) irritative Nichtigkeitssymptome in Abwesenheit einer Infektion., Wenn keine davon innerhalb von drei Jahren auftritt, benötigt der Patient keine weitere urologische Überwachung. Eine weitere Bewertung für eine Nierenparenchymerkrankung oder Überweisung an einen Nephrologen sollte in Betracht gezogen werden, wenn Hämaturie anhält und Bluthochdruck, Proteinurie oder Anzeichen von glomerulären Blutungen (rote Blutkörperchen, dysmorphe rote Blutkörperchen) auftreten.