Tabelle I.
*

Eine Faustregel verwenden wir in unserer Praxis – beginnend bei großen proximalen Gelenk, verringern Dosis von Steroid um die Hälfte mit jedem Gelenk distal (dh Triamcinolon Verwendung in Bein: Knie – 40 mg, Knöchel – 20 mg, MTP 5-10 mg, IPJ 1-5 mg)

**

Methyl Prednisolon (Depo-Medrol) und es wird berichtet, dass Triamcinolonacetonid (Kenalog) weniger Aufflackern nach der Injektion verursacht; Es wird berichtet, dass Triamcinolonacetonid und Triamcinolonhexacetonid (Aristospan) eine längere klinische Aktivität aufweisen.,

** *

Lidocain Toxizität (für Zubereitungen ohne Adrenalin) tritt um Gesamtdosis 4,5 mg / kg, etwa 300 mg (30 ml) in einem 70 kg Person.

Für die meisten erguss ohne klare diagnose, senden sie die folgenden:

  • Zellzahl und differential

  • Protein und glucose

  • Bakterielle kultur und gram fleck

  • Mikroskopie (zB,, polarisierte Lichtmikroskopie bei Verdacht auf Gicht oder Pseudogout)

  • Erwägen Sie Tests auf säurefesten Bazillus (AFB) und Pilz, wenn klinisch indiziert

Schritt 1: Vorbereitung

Führen Sie eine genaue körperliche Untersuchung durch, wobei Sie sich auf die Palpation der Gelenkmarken konzentrieren. Markieren Sie den Bereich für den Nadeleintritt in die Haut mit einem chirurgischen (permanenten) Markierungsstift.

Sterilisieren Sie einen Bereich mit einem Durchmesser von 5 cm an der Einstichstelle mit 3 Jodtupfern mit konzentrischen äußeren Kreisen oder mit einem einzigen Chlorhexidintupfer x 60 Sekunden., Lassen Sie beide Substanzen trocknen – dies ist wichtig für ihre bakterizide / statische Aktivität. (Es besteht keine Notwendigkeit, das Reinigungsmittel vor der Punktion abzuwischen.) Sobald Sie den Bereich sterilisiert haben, berührt nur die Nadel die markierte Stelle („no touch technique“). Wenn Sie den Bereich mit der Hand oder einem nicht sterilen Gegenstand berühren, sterilisieren Sie ihn wie oben beschrieben erneut, bevor Sie fortfahren.,

Bereiten Sie die Spritzen und Nadeln nach dem geplanten Verfahren vor:

  • Verwenden Sie für die Arthrozentese nur eine 18-Gauge-Nadel (mittlere und große Gelenke) oder eine 22-Gauge-Nadel (kleine Gelenke), die an eine 5-60-cm3-Spritze angeschlossen ist, abhängig von der Größe des Gelenks und dem benötigten Flüssigkeitsvolumen. 5-10 cc sind wahrscheinlich für Routinetests ausreichend. Für die therapeutische Arthrozentese kann eine größere Spritze indiziert sein.

  • Verwenden Sie für die Arthrozentese, gefolgt von der Kortikosteroidinjektion, Nadel und Spritze oben für die Arthrozentese und bereiten Sie eine separate 5-10 cc-Spritze für Medikamente vor (z.,, für das Knie: eine 5-cc-Spritze mit 1 cc 40 mg/ml Triamcinolonacetonid gemischt mit 4 cc Lidocain).

  • Zur Kortikosteroidinjektion Verwenden Sie eine 25-Gauge-Nadel mit Steroidmischung in einer wie oben hergestellten Spritze.

Schritt 2: Betäuben Sie den Bereich (optional je nach Präferenz und Verfahren)

Hautanästhesie / Analgesie kann mit mehreren Methoden durchgeführt werden. Bei der Arthrozentese mit einer großen Nadel kann eine Hautanästhesie vorzuziehen sein, während dies bei einer Gelenkinjektion mit einer Nadel mit 25 Gauge möglicherweise nicht erforderlich ist., Besprechen Sie die Optionen im Voraus mit dem Patienten:

  • Ice

  • Dehnung der Haut (Gegentraktion, die Beschwerden durch Hautdehnung begrenzt)

  • Ethylchloridspray

  • Topische Anästhesie (z. B. EMLA) Verabreichung

  • Hautanästhesie mit 1-3 ml Lidocain und einer 25 G Nadel

Bei Verwendung von Eis, Ethylchlorid oder topischen Anästhetika diese vor der Hautvorbereitung auftragen. Bei Verwendung von Lidocain zur Lokalanästhesie (z., vor der großen Nadel arthrocentese), injizieren ~1-3 ml Lidocain mit einer 25-gauge-Nadel subkutan an der markierten Stelle. Warten Sie einige Minuten nach der Injektion von Lidocain auf eine anästhetische Wirkung vor der Arthrozentese.

Schritt 3: Aspirieren / Injizieren

Für arthrozentese, gelten gegen-traktion auf die haut außerhalb der sterilisierten bereich und geben sie die haut mit nadel an der markierten stelle, vorrücken in richtung der joint raum beim zurückziehen spritze kolben mit sanfte konsistente kraft. Sie erzeugen ein kleines Vakuum., Wenn Sie das Gelenk betreten, beginnt sich die Spritze mit Synovialflüssigkeit zu füllen.

Sobald Flüssigkeit in die Spritze eintritt, stoppen Sie das Vorrücken der Nadel und versuchen Sie, die Position für den Rest der Aspiration beizubehalten. Sobald Sie sich im Gelenkraum befinden, aspirieren Sie die Synovialflüssigkeit auf das erforderliche Volumen, basierend auf beabsichtigten Studien oder der Notwendigkeit einer therapeutischen Drainage.

Wenn sich die Nadel bewegt und / oder der Fluss vor dem gewünschten Volumen stoppt, versuchen Sie, sie leicht voranzutreiben und zurückzuziehen, ohne sie radikal neu zu positionieren.

Wenn kein Aspirat gefunden wird, ziehen Sie die Nadel zurück, bis Sie sich im Weichgewebe befinden, jedoch nicht aus der Haut., Bewerten Sie schnell, welche Richtung optimal ist, um den Gelenkraum zu erreichen. Leiten Sie die Nadel je nach Zielort nach rechts oder links, überlegen oder minderwertig um. Fahren Sie erneut fort, bis die Gelenkflüssigkeit gefunden ist.

Wenn Sie eine Arthrozentese durchführen, gefolgt von einer Gelenkinjektion (manchmal auch als „Zwei-Spritze -, eine-Nadel-Technik“ bezeichnet), halten Sie die Nabe fest zwischen Daumen und Zeigefinger, wobei der kleine Finger/ulnare Aspekt der Hand zur Stabilität auf der Haut des Patienten ruht. Schrauben Sie die Spritze ab und tauschen Sie die Spritzen gegen die Spritze aus, die Medikamente zur Injektion enthält., Sobald die neue Spritze vorhanden ist, injizieren Sie das Medikament. Wenn Widerstand spürbar ist, müssen Sie möglicherweise die Position leicht einfahren oder ändern, wenn die Nadelbohrung verstopft ist.

Wenn Sie eine Kortikosteroid-und/oder lokalanästhetische intraartikuläre Injektion allein durchführen, tragen Sie eine Gegentraktion auf die Haut außerhalb des sterilisierten Bereichs auf und treten Sie an der markierten Stelle mit einer Nadel in die Haut ein, bis Sie sich im Gelenkraum befinden (Tiefe abhängig von der Größe und Tiefe des Gelenks und Größe des Patienten.) Injizieren Sie alle Medikamente in der gewünschten Tiefe., Vermeiden Sie die Injektion in Sehnen (dies wird normalerweise als Injektionsresistenz bezeichnet, ziehen Sie sich zurück, bis das Medikament in diesem Fall frei fließt) und vermeiden Sie die Injektion in die Dermis (Injektion von Steroiden kann zu Hautfettatrophie führen.)

Wenn Aspiration und/oder Injektion abgeschlossen sind, entfernen Sie die Nadel, üben Sie Druck mit steriler Gaze aus, wischen Sie Jod mit Alkohol ab und tragen Sie eine Klebebandage auf.,

Siehe Abbildung 1, Abbildung 2, Abbildung 3, Abbildung 4, Abbildung 5, Abbildung 6, Abbildung 7 und Abbildung 8 für eine Reihe von Fotos und kurzen Beschreibungen von Ansätzen zur Arthrozentese und Gelenkinjektion für gemeinsame Injektionen: Schulter Glenohumeralgelenk und subakromialer (extraartikulärer) Raum, Ellenbogen, Knie, Knöchel Tibiotalargelenk und 1.MTP-Gelenk. Die Ansätze hier sind aus der ausgezeichneten Artikelserie von Tallia und Cardone und Zuber in AFP 2002-2003 angepasst.

Abbildung 1

Anterior gebogen-knie ansatz zu knie tibiofemoral joint., Geben Sie in der Gelenklinie, direkte Nadel bei 45 Grad auf die Haut in Richtung Mittellinie der Patella, Nadel parallel zum Boden. (Schwarzes Oval = Patella; rote Bögen = Gelenklinie). NB. Obwohl diese Technik für die Gelenkinjektion erfolgreich ist, wurde berichtet, dass sie für die Arthrozentese im Vergleich zum suprapatellaren Ansatz weniger erfolgreich ist.

Abbildung 2

Lateraler suprapatellarer Ansatz zum patellofemoralen Kniegelenk. Geben Sie den supralaterlalen oder supramedialen Aspekt der Patella ein., Direkte Nadel in einem 45-Grad-Winkel zur Haut, die unter und zum Mittelpunkt der Patella zeigt. (Schwarzes Oval = Patella; rote Bögen = Gelenklinie)

Abbildung 3

Vordere Annäherung an Tibiotalar (Knöchel). Direkte Nadel posterolateral, Nadel parallel zur Plantaroberfläche oder leicht in Richtung Plantaroberfläche., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Direkte Nadel in der Mitte von drei knöchernen Landmarken (RH = radialer Kopf, LE = lateraler Epikondylus, OP = Olecranon).)

Bild 6

Anterioren Zugang zum Schultergelenk. Geben Sie Haut 1 cm lateral zum Coracoid-Prozess, direkte Nadel posterior und leicht lateral., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Geben Sie Haut ein, die dem posterolateralen Aspekt des Akromions unterlegen ist. Direkte Nadel in Richtung ipsilateralen coracoid Prozess und Winkel etwas überlegen. (Blaues Dreieck = Schulterblatt, roter Pfeil = Nadelweg)

  • Abnahme auf normales Aktivitätsniveau (keine anstrengende Aktivität) für einige Tage nach Kortikosteroidinjektion, gefolgt von einer allmählichen Rückkehr zur üblichen Aktivität.

  • Besprechen Sie Anzeichen und Symptome einer Infektion und Vorsichtsmaßnahmen – kehren Sie sofort in die Grundversorgung, Notfallversorgung oder Krankenhausnotaufnahme zurück.,

  • Besprechen Sie Anzeichen eines Aufflackerns nach der Injektion bei Patienten, die eine Kortikosteroidinjektion erhalten, und planen Sie die Behandlung – ice, NSAIDs/APAP, relative Ruhe.

  • Bei einer Gelenkinjektion mit Kortikosteroid und Lokalanästhetikum kann es stundenlang zu einer sofortigen Linderung des Anästhetikums kommen. Dieser Effekt wird nachlassen, in der Regel gefolgt von einem langsameren Einsetzen der Schmerzlinderung in 48 Stunden, wenn das Steroid zu wirken beginnt.

  • Stretching/stärkung / ruhe wie angegeben basierend auf zugrunde liegenden diagnose.

Siehe Tabelle II zur Interpretation der Synovialflüssigkeitsanalyse.,

Tabelle II.
Normal Nicht entzündlich (z. B. DJD/OA) Entzündlich (z.,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Häufige Fallstricke.

Was sind die möglichen Komplikationen der Arthrozentese und / oder Gelenkinjektion?,

  • Iatrogene Infektion (1/10000 bis 1/100,000) – Die Entwicklung dauert in der Regel etwa 12-48 Stunden) – erfordert eine dringende Überweisung an die Orthopädie zur Gelenkspülung

    • nur Kortikosteroid-/Lokalanästhetika-Injektion:

    • Nach der Injektion tritt bei 1-6% auf, insbesondere aufgrund einer Entzündungsreaktion auf Kortikosteroidkristalle (beginnt in der Regel 2 Stunden – 2 Tage nach der Injektion mit Kortikosteroiden)-selbstbeschränkte über 3-5 Tage und reagiert auf NSAIDs)

    • Beeinträchtigte Glukosekontrolle (für ungefähr 1-2 Wochen bei Patienten mit vorbestehendem Diabetes oder beeinträchtigter Glukosetoleranz., Hyperglykämie tritt dosisreaktiv auf Potenz und Menge des verwendeten Kortikosteroids auf)

    • Sehnenruptur

    • Fettnekrose / Verkalkung

    V. Nationale Standards, Kernindikatoren und Qualitätsmaßnahmen.

    Es sind noch keine nationalen Standards/Benchmarks festgelegt.

    VI. Was ist der Beweis?

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