Zusammenfassung
Es ist allgemein anerkannt, dass die häufige Ursache für akute/chronische Schmerzen in der Verteilung der lumbosakralen Nervenwurzeln der Bandscheibenvorfall ist, sofern nicht anders nachgewiesen. Die chirurgische Behandlung von Bandscheibenvorfällen ist bei radikulären Schmerzen erfolgreich und beugt neurologischen Schäden bei der Mehrzahl der Patienten vor oder begrenzt sie. Das Wiederauftreten von Ischias nach einer erfolgreichen Bandscheibenoperation kann auf viele mögliche Ursachen zurückzuführen sein., Im klinischen Umfeld glauben wir, dass der Begriff Ischias mit Entzündungen in Verbindung gebracht werden könnte. Wir berichten über einen Fall von akuter Ischiasneuritis mit signifikanten anhaltenden Schmerzen kurz nach einer erfolgreichen Bandscheibenoperation. Die Patientin ist eine 59-jährige Frau mit einer Beschwerde über neu auftretenden Ischias nach vollständiger Schmerzauflösung nach einer erfolgreichen lumbalen Laminektomie zur akuten Bandscheibenextrusion. Um die neu auftretenden Schmerzen des Patienten zu behandeln, hatte der Patient mehrere Schmerzbehandlungsbesuche, die eine minimale Linderung boten., Anhaltende Ischias und konsistente körperliche Untersuchungsergebnisse drängten uns, eine Becken-MRT durchzuführen, um vermutete Pathologie zu visualisieren, die rechte Seite Ischiasneuritis zeigte. Sie reagierte auf die elektrische neuromodulation. Überprüfung der Literatur über Ischiasneuritis zeigt Dies ist der erste Fallbericht von Ischiasneuritis nach lumbaler Laminektomie.
1. Einleitung
Der Ischiasnerv entsteht aus dem Plexus lumbosakral. Der Ischiasnerv leitet seine Nervenfasern von den Nervenwurzeln L4, L5, S1, S2 und S3 ab .,
Ischias ist ein Zeichen, das in einer klinischen Praxis häufig vorkommt. Das Management stellt Klinikern häufig ein Problem dar, insbesondere wenn der Grund für die Schmerzen nicht mit großer Sicherheit identifiziert werden kann. Die unabhängige Punktprävalenz von Ischias in der erwachsenen Bevölkerung ist größer als 5% und seine Lebenszeitprävalenz ist so hoch wie 40% .
Das Konzept der Ischias bleibt unklar und ungenau und vermischt wahre radikuläre Schmerzen mit gewöhnlichen Schmerzen in der unteren Extremität., Auch wenn zahlreiche Empfehlungen für die klinische Diagnose und Behandlung von Rückenschmerzen vorliegen, bleibt die Behandlung von Ischias-und Ischiasschmerzen trotz ihrer relativ hohen Prävalenz schlecht definiert .
Die neue Diagnosetechnologie kann nun nachweisen, dass viele Fälle von Ischias tatsächlich auf Ursachen zurückzuführen sind, die nicht mit Bandscheibenläsionen wie dem Piriformis-Syndrom und distalen foraminalen Impingenten zusammenhängen., Ischiasneuropathie kann das Ergebnis einer fokalen Läsion des Nervs in der Hüfte oder im Oberschenkel sein, distal zum Plexus lumbosakral, aber proximal zur Trennung des Nervs in seine distalen Äste.
Der Straight Leg Rising (SLR) – Test ist bei einer dermatomalen Verteilung bei kürzlich diagnostiziertem Ischias häufig positiv. Es wurde jedoch gezeigt, dass der SLR-Test bei chronischen Rückenschmerzen mit Beinschmerzfällen negativ ist., Der radikuläre Schmerz bei chronischem Ischias wird häufig anstelle der dermatomalen Verteilung als dynatomal angesehen, und daher kann sich der Arzt normalerweise nicht auf die dermatomale Schmerzverteilung an sich verlassen.
Einige Fälle von Ischias, insbesondere sekundär zur Nervenwurzelkompression, können mit Radikulopathie ohne radikuläre Schmerzen auftreten. Klinische Darstellung der distalen motorischen, sensorischen Beteiligung und Reflexveränderungen können nützlich sein, um die genaue Beteiligung der Nervenwurzel zu identifizieren., Der erste Schritt zur Diagnose der Ursache von Ischias ist eine gründliche Krankengeschichte in der Vergangenheit, gefolgt von den Details der körperlichen Untersuchung. Die elektrodiagnostische Studie ist eine Erweiterung der körperlichen Untersuchung und wird eine wichtige Rolle bei der Identifizierung der beteiligten Nervenwurzel(en) spielen.
Die diagnostischen Werte elektrophysiologischer Tests wurden in der Literatur für Ischias ausgewertet. Die elektrophysiologische Studie umfasst dermatomale somatosensorische evozierte Potentiale, Elektromyographie, F-Wellenlatenzen, H-Reflexe sowie motorische und sensorische Nervenleitungsbestimmungen .,
Spinale Interventionstechniken können zusammen mit peripheren Nervenblockaden eine diagnostische und therapeutische Rolle spielen. Interventionelle Schmerzmediziner können eine bedeutende Rolle bei der Identifizierung des „Schmerzgenerators“ spielen.“In der Welt der schmerzinterventionellen Praxis werden Fälle betrachtet, in denen die Reaktion auf eine Injektion (Nervenblockade) auch mit den diagnostischen Kriterien übereinstimmt, um die Diagnose „bestätigt“ zu haben.,
Obwohl lumbale Myelogramme und Myelo-CT-Scans für postchirurgische Fälle von großem Wert sind, bieten die MRT-Bildgebung mit hohem Tesla-Wert, die Magnetresonanzneurographie und die interventionelle MR-Bildgebung eine erheblich verbesserte diagnostische Fähigkeit zur Beurteilung der Einschließung des proximalen Ischiasnervs und seiner präzedenz neuronalen Elemente.
2. Fallbericht
Eine 59-jährige Frau wurde zunächst mit Beschwerden über heimtückische Schmerzen im rechten Beinradikel in die neurochirurgische Klinik gebracht. Sie hat keine Vorgeschichte von Taubheit, Kribbeln, Schwäche oder Darm-oder Blaseninkontinenz., Sie hat noch nie ähnliche Schmerzepisoden erlebt. Körperliche Untersuchung hatte signifikante rechte Seite gerade Bein Test positiv bei 45 Grad und linke untere Extremität bei 70 Grad. Die lumbosakrale Röntgenaufnahme war nicht schlüssig. Die lumbale MRT des Patienten berichtete über einen rechten L4-L5-Bandscheibenvorfall mit Extrusionen und der Patient reagierte teilweise auf eine konservative Behandlung.
Sie unterzog sich einer minimal invasiven Hämilaminotomie der rechten Seite L4-L5 und Entfernung der extrudierten Bandscheibenpartikel. Der patient hatte einen ereignislosen postoperativen Verlauf., Sie hatte sofortige Schmerzlinderung nach der Operation und konnte am ersten Tag postoperativ operieren. Sie wurde am folgenden Tag nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen.
Der Patient berichtete von einer neuen Schmerzerfahrung am linken Gesäß, die zwei Wochen nach der Entlassung heimtückisch begann. Der Schmerz war ständiges Brennen im linken Beckenbereich mit scharfen stechenden Schmerzen im linken Bein. Der Patient berichtete von Schmerzen, die in mehreren Trajektorien ausstrahlten, aber bei der klinischen Beurteilung keine spezifische dermatomale Verteilung aufwiesen., Der Schmerz wurde nicht durch Husten oder Niesen verschlimmert, sondern eher im Sitzen.
Bei einer neuen körperlichen Untersuchung wurde eine geheilte Operationsnarbe mit posteriorem Ansatz über dem mittleren unteren Lendenbereich gesehen. Es gab keine Anzeichen einer Infektion an der Operationsnarbe. Der Patient ging mit einem antalgischen und watschelnden Gang. Es gab ein signifikantes Tinelzeichen im linken Gesäßbereich über dem Ischiasnerv. Straight leg Rising Test war negativ in Rückenlage, Sitzen und Bauchlage., Die detaillierte körperliche Untersuchung umfasste die Beweglichkeit der Wirbelsäule mit großer Bewegungsfreiheit ohne Schmerzen, manuelle Muskeltests mit normaler Muskelkraft und tiefe Sehnenreflexe waren normal. Der Piriformis-Dehnungstest war signifikant positiv und konnte die Schmerzen des Patienten verschlimmern.
Der Patient hatte eine lumbosakrale MRT, die postoperative Veränderungen ohne Bandscheibenvorfall an der unteren Lendenwirbelsäule zeigte.,
Während der mehrfachen Schmerzklinikbesuche des Patienten begannen wir mit einer multimodalen Behandlung, die antiepileptische und antidepressive antialgische Medikamente, Muskelrelaxantien, kurz wirkende Narkotika und Physiotherapie umfasste.
Wir haben uns für einen diagnostischen Piriformis-Muskelblock entschieden, wenn die Kombination von Muskelrelaxantien, Antidepressiva und Antiepileptika keine signifikante Linderung brachte.
Der Patient hatte eine Piriformis-Muskelinjektion unter Ultraschallführung, bei der 5 cc 1% ige Lidocain-Lösung in den Zielmuskel injiziert wurden., Der patient zeigte sofortige Schmerzlinderung.
Die wiederholte Piriformis-Muskelinjektion konnte für eine Schmerzlinderung im kurzen Verlauf sorgen. Wir beschlossen, eine Becken-MRT durchzuführen, um vermutete Pathologien zu visualisieren. Eine MRT des Beckens ohne Kontrast, einschließlich koronaler T1 -, STIR -, Axial-T1 -, T2-Fat-Sat-und STIR-Sequenzen, wurde durchgeführt. Die MRT-Bildgebung ergab eine linke Ischiasneuritis (siehe Abbildung 1).
Axiale MRT-UNTERSUCHUNG des Beckens ohne Kontrast., Es gibt ein asymmetrisches Signal mit hohem T2-Wert und eine Vergrößerung des linken Ischiasnervs, wie auf dem Bild zu sehen ist, das im Beckenbereich lokalisiert ist (gekennzeichnet durch gelben Pfeil).
Mit der Diagnose einer Ischiasneuritis im linken Beckenbereich setzten wir unser multidisziplinäres aggressives Schmerzmanagement mit einem angemessenen Zeitrahmen fort. Der Patient war sehr motiviert und verfolgte alle Schritte der Empfehlungen mit erheblichem Aufwand. Sie reagierte nach vier Monaten fortgesetzter aggressiver Behandlung nicht auf den Behandlungsplan., Wir beschlossen, zur Neuromodulationsmodalität überzugehen, indem wir einen temporären perkutanen thorakalen Rückenmarksstimulator (SCS) einsetzten. Der Patient berichtete über eine vollständige Reaktion mit fast 100% Schmerzlinderung während einer Woche der SCS-Studie. Wir konnten die Medikamente des Patienten während der Probezeit dramatisch reduzieren. Der Patient wurde dann einem permanenten Implantat von SCS unterzogen. Bei einer einjährigen Nachsorge sei der Patient ohne Medikamente schmerzfrei geblieben.
3., Diskussion
Die Komplikation der postlumbaren Wirbelsäulenchirurgie hat ein breites Spektrum, einschließlich Nervenwurzelverletzungen, postoperativer Infektionen und steiler Lernkurven für bestimmte Verfahren.
Die Art der Komplikation kann je nach Art des chirurgischen Eingriffs oder den Merkmalen des Patienten wie Alter, Geschlecht, Komorbidität, Rauchen, vorheriger Operation, Bandscheibenvorfall und Krankenhauskategorie variieren.
Anzeichen einer Nervenwurzelreizung äußern sich typischerweise in Ischias, einem scharfen oder brennenden Schmerz, der auf den hinteren oder lateralen Aspekt des Beins ausstrahlt, normalerweise auf den Fuß oder Knöchel., Es ist allgemein anerkannt, dass Schmerzen, die unter das Knie ausstrahlen, eher echte Ischias als proximale Beinschmerzen darstellen . Ischiasschmerzen aufgrund von Bandscheibenvorfällen nehmen normalerweise mit Husten, Niesen oder der Durchführung des Valsalva-Manövers zu. Bei chronischen radikulären Schmerzen oder chronischem Ischias treten Schmerzen in einer dynatomalen Verteilung auf, die der Verteilung klassischer dermatomaler Karten für Nervenwurzeln ähneln kann, aber nicht selten außerhalb der Verteilung dieser klassischen dermatomalen Karten hervorgerufen wird.,
Ryan und Taylor beobachteten bei der Untersuchung von Proben von Liquor cerebrospinalis während der Verabreichung von intrathekalen und epiduralen Injektionen, dass eine Entzündung ein kritischer Bestandteil von radikulären Schmerzen war .
Ergebnisse der postoperativen Bildgebung in Kombination mit Detailanamnese und körperlichen Untersuchungen sind äußerst entscheidend, um Entscheidungen für diagnostische spinale Injektionen oder Piriformis-Muskelblöcke treffen zu können.
Nach unserem Wissen ist dies der erste Fallbericht in der medizinischen Literatur über Postlaminektomie Ischiasneuritis., Die Bedeutung dieses Falles liegt in der Tatsache, dass Ischiasneuritis auf der linken Seite auftritt und der Patient aufgrund eines Bandscheibenvorfalls auf der rechten Seite operiert wurde.
Der Patient reagierte nicht auf Multimodalität Ansatz zur Schmerzbehandlung; deshalb haben wir uns für ein Rückenmarkstimulationsimplantat durchzuführen. Die Neuromodulation in ausgewählten Fällen entweder durch peripheres oder ein zentrales Nervenstimulationsimplantat spielt eine wichtige Rolle für das Neuritis-Schmerzmanagement.,
Wir sind nicht in der Lage, die möglichen Gründe für das Auftreten einer Neuritis anzugeben oder auf der Grundlage dieses Fallberichts eine Behandlungsstrategie vorzulegen. Wir können Ischiasneuritis als seltene Komplikation nach lumbaler Laminektomie betrachten. Ischiasneuritis sollte unter der Differentialdiagnose betrachtet werden, wenn Patienten Schmerzen und / oder Defizite innerhalb einer angemessenen Lücke von chirurgischen Eingriffen haben.
4., Schlussfolgerung
Bei einigen Patienten ist es möglicherweise nicht möglich, eine genaue Ursache für postoperativen Ischias zu definieren; Es ist jedoch wichtig, wichtige Pathologien zu bewerten und auszuschließen und diese drei Bedenken bei der Anamnese immer zu beachten. Gibt es Hinweise auf systemische Erkrankungen? Gibt es Hinweise auf einen neurologischen Kompromiss? Gibt es soziale oder psychische Belastungen, die zu chronischen, behindernden Schmerzen beitragen können?,
Wenn die körperliche Untersuchung und Anamnese mit der Ischias-und Lendenwirbelsäule im Einklang stehen und ein Bandscheibenvorfall nicht mit klinischen Befunden übereinstimmt, sollten wir gründlich nach anderen möglichen Ursachen suchen, einschließlich Ischias im Beckenbereich.
Offenlegung
Die Autoren oder ihre Institution haben zu keinem Zeitpunkt Zahlungen oder Dienstleistungen von Dritten (Regierung, Handel, Privatstiftung usw.) erhalten.) für jeden Aspekt der eingereichten Arbeit (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Studiendesign,Papiervorbereitung usw.).,
Interessenkonflikt
Die Autoren des nachfolgenden Papiers erklären, dass es keinen relevanten Interessenkonflikt gibt.