Venenthromboembolie (VTE), zu der tiefe Venenthrombose (DVT) und Lungenembolie (PE) gehören, ist nach wie vor eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Krankenhauspatienten. Obwohl bekannt ist, dass die Antikoagulationstherapie bei der Prävention und Behandlung von VTE-Ereignissen wirksam ist, sind diese Mittel einige der Medikamente mit dem höchsten Risiko, die ein Krankenhausarzt angesichts der Gefahr schwerer Blutungen verschreibt., Mit der jüngsten Zulassung mehrerer neuerer Antikoagulanzien ist es für den praktizierenden Krankenhausarzt wichtig, diese Mittel in einer Vielzahl von Patientenpopulationen komfortabel zu initiieren, aufrechtzuerhalten und abzubrechen.

Bildnachweis: Shuttershock.,com

Leitlinienaktualisierungen

Im Februar 2016 wurde eine Aktualisierung der neunten Ausgabe der antithrombotischen Richtlinie des American College of Chest Physician (ACCP) veröffentlicht und enthielt aktualisierte Empfehlungen zu 12 Themen zusätzlich zu drei neuen Themen. Ausgabe wird als AT10.1

bezeichnet Eine der bemerkenswertesten Änderungen in der aktualisierten Richtlinie ist die empfohlene Wahl eines Antikoagulans bei Patienten mit akuter DVT oder PE ohne Krebs., Nun, die direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban oder edoxaban empfehlen wir warfarin. Obwohl dies eine schwache Empfehlung ist, die auf Beweisen mittlerer Qualität (Grad 2B) basiert, wird Warfarin zum ersten Mal nicht als Erstlinientherapie angesehen. Es sollte betont werden, dass keiner der vier von der FDA zugelassenen DOACs einem anderen vorgezogen wird und bei Patienten, die schwanger sind oder eine schwere Nierenerkrankung haben, vermieden werden sollte. Bei Patienten mit DVT oder PE und Krebs ist niedermolekulares Heparin (LMWH) immer noch das bevorzugte Medikament., Wenn LMWH nicht verschrieben wird, bevorzugt AT10 bei Krebspatienten weder DOAC noch Warfarin.

Wenn es um die Dauer der Antikoagulation nach einem VTE-Ereignis geht, empfiehlt die aktualisierte Richtlinie weiterhin drei Monate für ein provoziertes VTE-Ereignis unter Berücksichtigung einer lebenslangen Antikoagulation für ein nicht provoziertes Ereignis bei Patienten mit niedrigem oder mittlerem Blutungsrisiko., Es wird jedoch vorgeschlagen, dass die Rezidivrisikofaktoren des männlichen Geschlechts und ein positives D-Dimer, die einen Monat nach Absetzen der Antikoagulanzientherapie gemessen wurden, bei der Entscheidung, ob eine verlängerte Antikoagulation angezeigt ist, berücksichtigt werden sollten.

AT10 enthält auch neue Empfehlungen zur Rolle von Aspirin bei der erweiterten VTE-Behandlung. Interessanterweise gab die ACCP-Richtlinie 2008 eine starke Empfehlung gegen die Verwendung von Aspirin zur Behandlung von VTE in jeder Patientenpopulation. In der Leitlinie von 2012 wurde die Rolle von Aspirin für die VTE-Behandlung nicht angesprochen., Nun gibt AT10 an, dass niedrig dosiertes Aspirin bei Patienten angewendet werden kann, die die Antikoagulanzientherapie zur Behandlung einer nicht provozierten proximalen DVT oder PE als verlängerte Therapie abbrechen (Grad 2B). Die signifikante Änderung dieser Empfehlung ergibt sich aus zwei kürzlich randomisierten Studien, in denen Aspirin mit Placebo zur Vorbeugung von VTE-Rezidiven bei Patienten verglichen wurde, die eine Antikoagulation für eine erste nicht provozierte proximale DVT oder PE abgeschlossen haben.,2,3 Obwohl die Richtlinie Aspirin nicht als eine vernünftige Alternative zur Antikoagulation für Patienten ansieht, die eine längere Therapie benötigen und bereit sind, fortzufahren, scheint Aspirin bei Patienten, die sich entschieden haben, die Antikoagulation zu stoppen, die wiederkehrende VTE um etwa ein Drittel zu reduzieren, ohne dass das Blutungsrisiko signifikant erhöht ist.

Eine weitere signifikante Änderung des AT10 ist die Empfehlung gegen den routinemäßigen Einsatz von Kompressionsstrümpfen zur Vorbeugung des postthrombotischen Syndroms (PTS)., Diese Veränderung wurde durch eine kürzlich durchgeführte multizentrische randomisierte Studie beeinflusst, die zeigte, dass elastische Kompressionsstrümpfe PTS nach einer akuten proximalen DVT nicht verhinderten.4 Die Leitlinienautoren stellen fest, dass sich diese Empfehlung eher auf die Prävention der chronischen Komplikationen von PTS als auf die Behandlung der Symptome konzentriert. Bei Patienten mit akuten oder chronischen Beinschmerzen oder Schwellungen durch DVT können Kompressionsstrümpfe daher gerechtfertigt sein.

Ein Thema, das in der vorherigen Leitlinie nicht behandelt wurde, war die Frage, ob Patienten mit einem subsegmentalen PE behandelt werden sollten., Die Leitlinie schlägt nun vor, dass Patienten mit nur subsegmentalem PE und ohne Ultraschall nachgewiesene proximale DVT der Beine eher einer „klinischen Überwachung“ als einer Antikoagulation (Grad 2C) unterzogen werden sollten. Ausnahmen sind Patienten mit hohem Risiko für rezidivierende VTE (z. B. Krankenhausaufenthalt, eingeschränkte Mobilität, aktiver Krebs oder irreversible VTE-Risikofaktoren) und Patienten mit einer geringen kardiopulmonalen Reserve oder ausgeprägten Symptomen, von denen angenommen wird, dass sie von PE stammen. AT10 besagt auch, dass Patientenpräferenzen in Bezug auf die Antikoagulationsbehandlung sowie das Blutungsrisiko des Patienten berücksichtigt werden sollten., Wenn die Entscheidung getroffen wird, keine Antikoagulation für subsegmentale PE zu verschreiben, sollte den Patienten geraten werden, eine Neubewertung vorzunehmen, wenn ihre Symptome anhalten oder sich verschlimmern.

Die Leitlinie von 2012 enthielt eine neue Empfehlung, dass Patienten mit PE mit niedrigem Risiko (typischerweise definiert durch einen niedrigen pulmonalen Embolism Severity Index Score) „früh“ aus dem Krankenhaus entlassen werden könnten. Diese Empfehlung wurde nun dahingehend geändert, dass Patienten mit PE mit geringem Risiko vollständig zu Hause behandelt werden können., Es ist erwähnenswert, dass die ambulante Behandlung von PE mit geringem Risiko bei Verwendung eines DOAC, insbesondere von Rivaroxaban und Apixaban, viel weniger kompliziert geworden ist, da beide eine Erstbehandlung mit parenteraler Antikoagulation erfordern.

AT10 hat die Empfehlung, für die Patienten eine thrombolytische Therapie zur Behandlung von PE erhalten sollten, nicht geändert. Es empfiehlt eine systemische thrombolytische Therapie bei Patienten mit akutem PE im Zusammenhang mit Hypotonie (definiert als systolischer Blutdruck unter 90 mmHg für 15 Minuten), bei denen kein hohes Blutungsrisiko besteht (Grad 2B)., Ebenso empfiehlt die Richtlinie für Patienten mit akuter PE, die nicht mit Hypotonie assoziiert sind, gegen systemische Thrombolytika (Grad 1B). Wenn Thrombolytika implementiert werden, begünstigt AT10 aufgrund der verfügbaren qualitativ hochwertigeren Beweise die systemische Verabreichung gegenüber der kathetergesteuerten Thrombolyse (CDT). Die Autoren geben jedoch an, dass CDT für Patienten mit höherem Blutungsrisiko und wenn lokales Fachwissen verfügbar ist, bevorzugt werden kann., Schließlich sollte bei Patienten mit akuter PE und Hypotonie, die ein hohes Blutungsrisiko haben, systemische Thrombolytika versagt haben oder unter Schock stehen und wahrscheinlich sterben, bevor systemische Thrombolytika therapeutisch werden, eine kathetergestützte Thrombusentfernung in Betracht gezogen werden.

Obwohl keine prospektiven Studien das Management von Patienten mit rezidivierenden VTE-Ereignissen während der Antikoagulationstherapie bewertet haben, bietet AT10 einige Hinweise., Nachdem sichergestellt wurde, dass der Patient während der Einnahme von therapeutischem Warfarin oder einer DOAC-konformen Behandlung wirklich ein wiederkehrendes VTE-Ereignis hatte, schlagen die Autoren vor, mindestens einen Monat lang auf LMWH umzusteigen (Grad 2C). Darüber hinaus schlägt die Richtlinie für Patienten vor, die ein wiederkehrendes VTE-Ereignis haben, während sie auf langfristigem LMWH basieren, die Dosis von LMWH um etwa ein Viertel auf ein Drittel (Grad 2C) zu erhöhen.,

Leitlinienanalyse

Es ist wichtig anzumerken, dass von den 54 Empfehlungen, die in der vollständigen Leitlinienaktualisierung enthalten sind, nur 20 starke Empfehlungen (Grad 1) waren und keine auf qualitativ hochwertigen Beweisen beruhten (Stufe A). Es ist offensichtlich, dass auf diesem Gebiet mehr Forschung erforderlich ist. Unabhängig davon bleibt die ACCP – antithrombotische Richtlinie die maßgebliche Quelle im VTE-Management und hat einen starken Einfluss auf das Praxisverhalten. Mit der jüngsten Zugabe mehrerer neuerer Antikoagulanzien ist AT10 besonders nützlich, um Anbietern zu helfen, zu verstehen, wann und wann sie nicht verwendet werden sollen., Die Autoren weisen darauf hin, dass zukünftige Iterationen ständig aktualisiert werden, und beschreiben sie als „lebende Richtlinien.“Das Format von AT10 wurde entwickelt, um diese Methode mit dem Ziel zu erleichtern, diskrete Themen diskutieren zu lassen, sobald neue Beweise verfügbar werden.

Krankenhausmedizinische Imbissbuden

Trotz des Fehlens randomisierter und prospektiver klinischer Studien liefern die aktualisierten Empfehlungen von AT10 wichtige Informationen zu herausfordernden VTE-Problemen, die der Krankenhausarzt die meiste Zeit für die meisten Patienten anwenden kann., Wichtige Aktualisierungen umfassen:

  • Verschreiben DOACs als First-Line-Mittel zur Behandlung von akutem VTE bei Patienten ohne Krebs.
  • Verwenden Sie Aspirin zur Vorbeugung von rezidivierendem VTE bei Patienten, die die Antikoagulation zur Behandlung eines nicht provozierten DVT oder PE abbrechen.
  • Vermeiden Sie Kompressionsstrümpfe, um das postthrombotische Syndrom zu verhindern.
  • Lassen Sie Patienten mit PE mit niedrigem Risiko (wie durch den PESI-Score bestimmt) nicht ins Krankenhaus ein, sondern behandeln Sie sie ganz zu Hause.,

Schließlich ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass VTE-Behandlungsentscheidungen basierend auf den klinischen, bildgebenden und biochemischen Merkmalen Ihres Patienten individualisiert werden müssen.

Paul J. Grant, MD, SFHM, ist assistant professor für Medizin und Direktor der perioperativen und beratende Medizin in der Abteilung für Innere Medizin an der University of Michigan Health System in Ann Arbor.